Van versnippering naar verbinding: transmurale zorg in de praktijk

Zorgverleners zien dagelijks de impact van versnipperde zorg op patiënten met chronische aandoeningen als COPD en diabetes mellitus type 2. Patiënten hebben te maken met meerdere zorgverleners, in verschillende domeinen, die vaak ieder vanuit hun eigen werkwijze en systeem werken. Juist voor deze groep – die vaak kwetsbaar is en behoefte heeft aan duidelijke, voorspelbare zorg – is samenhang cruciaal. Daarom is een onderzoek gestart naar hoe deze transmurale zorgpaden het beste digitaal ondersteund kunnen worden in Digizorg, zodat de juiste zorg op het juiste moment geleverd kan worden, zonder ruis of dubbel werk.

Tussen januari en juni 2025 werkten we samen met bijna 70 zorgverleners uit 20 organisaties. Van praktijkondersteuners, paramedici, apothekers en wijkverpleegkundigen tot huisartsen en specialisten: iedereen bracht zijn praktijkervaring in. In diepgravende interviews en daaropvolgend drie transmurale werksessies onderzochten we knelpunten, formuleerden we wensen en ontwierpen we digitale oplossingen die de samenwerking verbeteren.

Aanpak

Voorafgaand aan de transmurale werksessies hebben we alle betrokken zorgverleners individueel geïnterviewd. Op basis daarvan maakten we al een eerste opzet van het gewenste zorgpad. Zo konden we deze in de eerste werksessie direct toetsen en aanscherpen, in plaats van het zorgpad vanaf nul op te bouwen. Tijdens de sessies konden zorgverleners uit verschillende organisaties direct met elkaar in gesprek. Waar de één knelpunten uit zijn praktijk benadrukte, kon de ander hierop reageren of oplossingen aandragen. Dit onderlinge gesprek maakte dat de uiteindelijke ontwerpen breed gedragen werden, juist omdat ze samen tot stand kwamen.

In de eerste werksessie brachten we het gewenste zorgpad verder in kaart: hoe verloopt het nu, waar stokt het en welke informatie is op welk moment nodig?

In de tweede sessie werden de eerste ontwerpen van de digitale oplossingen, zoals het longaanvalactieplan* en het longmedicatiepaspoort*, gepresenteerd. Vertaalden we deze inzichten naar concrete oplossingen. Zorgverleners gaven feedback waarmee we de ontwerpen hebben aangepast en verbeterd. Via een digitale uitvraag hebben we aanvullend bepaald welke uitbreidingen aan de al eerder ontworpen dossierviewer de meeste waarde toevoegen.

De derde sessie stond in het teken van testen. Zorgverleners probeerden het prototype uit en gaven feedback op gebruiksgemak, impact en verbeterpunten.

Wat we ontdekten

Uit alle gesprekken kwam een helder beeld naar voren. De grootste uitdagingen in onze regio:

• Onvolledig zorgdossier: gegevens staan verspreid over verschillende systemen; het kost veel tijd om een compleet beeld te krijgen.

• Tijdrovende communicatie: het achterhalen en bereiken van de juiste collega kost vaak meer tijd dan wenselijk.

• Signalen van verslechtering: observaties van VVT of paramedici, bijvoorbeeld veel ongeopende medicatie thuis of achteruitgang van conditie, komen niet altijd bij de hoofdbehandelaar terecht.

• Onjuist gebruik inhalatiemedicatie: Gegevens over het geven van inhalatie-instructies zijn niet centraal beschikbaar; hierdoor is onduidelijk of patiënten voldoende en consistent zijn begeleid in het juiste gebruik van hun medicatie.

• Geen gedeeld longaanvalactieplan: Longaanvalactieplannen worden momenteel per zorginstantie of zelfs per zorgverlener afzonderlijk met de patiënt opgesteld. Hoewel deze plannen bestaan, zijn de gemaakte afspraken niet gedeeld en daardoor niet inzichtelijk voor alle betrokken zorgverleners.

Daarnaast bleek dat juist de gezamenlijke gesprekken tussen disciplines hielpen om een gedeeld beeld te vormen van de grootste uitdagingen. Door ervaringen naast elkaar te leggen, ontstond sneller overeenstemming over wat echt nodig is.

De oplossingen die we samen ontwierpen

Naast de zorgpaden COPD en Diabetes type 2 hebben we eerder ook gewerkt aan de transmurale zorgpaden Hartfalen en Palliatieve zorg. Samen hebben deze vier zorgpaden geleid tot de ontwikkeling van vier functionaliteiten en drie vormen van gedeelde dossiervoering. Gezamenlijk vormen zij een generieke basis voor de verdere transformatie van transmurale zorg. Deze functionaliteiten leggen het fundament voor een volledig patiëntdossier:

Basis

1. Dossierviewer: één overzicht van alle relevante patiëntgegevens, inclusief labuitslagen, correspondentie, beleid en PGO-data.

2. Zorgnetwerk: inzicht in alle betrokken zorgverleners en hoe ze te bereiken zijn.

3. Signaleren van bijzonderheden: VVT kan afwijkingen direct delen met de hoofdbehandelaar.

4. Medicatieoverzicht: altijd een actueel overzicht van voorschriften en verstrekkingen.

Gedeelde dossiervoering

1. Longaanvalactieplan: één gedeeld plan om te handelen bij verslechtering en daarmee ernstige longaanvallen te voorkomen.

2. Longmedicatiepaspoort: overzicht van gegeven inhalatie-instructies en aandachtspunten, zodat iedereen in de keten dezelfde informatie hanteert.

3. Proactief zorgplan: transmuraal inzicht in behandelwensen en -grenzen van de patiënt.

Eerste ervaringen

Tijdens de testsessie van het prototype waren de reacties positief. Zorgverleners waardeerden de overzichtelijkheid en gebruiksvriendelijkheid: “Je kunt het niet fout doen” en “Dat scheelt werk” waren veelgehoorde opmerkingen. Tegelijkertijd klonk er een duidelijke wens: koppel deze functionaliteiten zo snel mogelijk aan de bestaande bronsystemen, zodat dubbel invoeren of knippen-plakken niet meer nodig is.

De verwachte impact

De cijfers laten zien dat de winst groot kan zijn:

• Tot 80 minuten tijdwinst per week door sneller labuitslagen in te zien.

• 82,5 minuten per week door trends in bloeddruk en gewicht direct beschikbaar te hebben.

• Tot 8 uur per maand door signalen van bijzonderheden direct te kunnen delen.

• Daarnaast verwachten we dat een beter gebruik van inhalatiemedicatie en gedeelde actieplannen leidt tot minder longaanvallen, minder ziekenhuisopnames en lagere zorgkosten. Alleen al bij COPD kan dat oplopen tot een besparing van €2,4 miljoen over tien jaar.

Hoe nu verder

In september 2025 start de pilot voor palliatieve zorg, met daarin de dossierviewer, het zorgnetwerk en de gedeelde dossiervoering voor het proactieve zorgplan. Vanuit deze pilot rollen we stapsgewijs verder uit in de regio Rijnmond, de Zuid-Hollandse eilanden en Ridderkerk. Parallel werken we aan koppelingen met systemen als HiX, Medicom, Nedap Ons en diverse Huisarts Informatiesystemen voor verdere opschaling en doorontwikkeling.

De gedeelde dossiervoering voor COPD en de uitbreiding van de dossierviewer worden nog geprioriteerd binnen het ontwikkelteam. De start van deze ontwikkeling staat gepland voor begin 2026.

Ons toekomstbeeld is duidelijk: een zorgketen die echt als één geheel functioneert, voor de patiënt, én voor de professionals die voor hen zorgen.

Heb je vragen over onze aanpak of denk je graag mee over de volgende stappen? Neem gerust contact met ons op.